ЛФК при парезах и параличах

В комплексе лечебных упражнений применяется лечение положением, или постуральные упражнения. Они заключаются в специальном расположении тела или конечностей с использованием всевозможных приспособлений. Одним из видов лечения положением является ортостатическая гимнастика. Она эффективна в раннем послеоперационном периоде и при длительном постельном режиме. Суть ее заключается в том, что больной постепенно принимает нормальное вертикальное положение с помощью специального поворотного стола, на котором его фиксируют привязными ремнями. Стол имеет точную градуировку наклона поворота. Выполнение гимнастики возможно даже при глубоких парезах ног и мышц туловища. Ортостатическая гимнастика позволяет находиться больному в полувертикальном и вертикальном положениях, что имеет большое значение для улучшения функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные позывы к мочеиспусканию именно в вертикальном положении; тренировать функции вестибулярного аппарата, сердечно сосудистой системы, особенно сосудов ног, что предупреждает тромбофлебиты и другую патологию вен. Тренируется весь опорно двигательный аппарат - кости, связки, суставы, мышцы. При этом возникает и отвлекающий эффект: уменьшаются боли, головокружение, тошнота, ощущение сердцебиения, происходит понижение артериального давления, если оно было повышено. Важную роль играет психологическое состояние больного, имеющего возможность находиться в вертикальном положении с возможностью видеть окружающий мир в комнате и за окном из привычного положения. Ортостатическая гимнастика является эффективным методом плавного перехода от постельного режима к стоянию и ходьбе. Она может проводиться 2-3 раза в день.

Среди упражнений лечебной физкультуры также выделяют группы, направленные на устранение атонических и спастических парезов и параличей.

Принято выделять 4 этапа в проведении лечебной физкультуры после операции при спастических параличах и парезах. Первый этап - ранний послеоперационный, со 2-го по 10-12-й день после операции; второй - поздний послеоперационный, 12-20-й день; третий - собственно восстановительный, начинается с 20-го дня и заканчивается 40-м; и, наконец, остаточный, или резидуальный, после 40-го дня. Каждый этап имеет свои задачи. Задача первого этапа состоит в создании той функциональной основы, которая необходима для устранения двигательных нарушений в последующем. Снятие швов обычно совпадает с окончанием первого этапа.

На втором этапе восстанавливаются основные двигательные навыки - сидение, вставание, ходьба при помощи специальных приспособлений, в брусьях или манеже. На третьем этапе проводятся общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно сосудистой систем; упражнения призваны устранить нарушения координации, укрепить мышечную силу, развить основные способы передвижения и навыки, необходимые для самообслуживания. Четвертый этап проводится в домашних условиях. Программа на него составляется в конце третьего этапа, исходя из состояния пациента.

На каждом этапе определенное время уделяется выполнению разных по виду упражнений. Так, на первом этапе основное время затрачивается на дыхательную гимнастику - до 70%. Общеукрепляющая гимнастика составляет 20% от времени, специальная - 10%. На втором этапе около 45% времени уделяется специальной гимнастике, общеукрепляющая составляет 30%, дыхательная - 15%. На этом этапе вводится применение прикладных навыков - 10%. К третьему этапу дыхательная гимнастика может составлять 5% времени; общеукрепляющая - 10%; прикладные навыки применяют 20% от общего времени, а на специальные упражнения уделяют 65% времени. Четвертый этап может проходить без выполнения дыхательной гимнастики, если к этому нет показаний. Наибольшее внимание уделяют развитию прикладных навыков - 45% от общего времени; 30% времени занимают общеукрепляющие упражнения, 25% - специальные.

При лечении спастических парезов и параличей основные методические приемы лечебной гимнастики направлены на снижение патологически повышенного мышечного тонуса, увеличение силы мышц (что означает уменьшение степени пареза), предупреждение и устранение патологических содружественных движений, восстановление бытовых и профессиональных навыков.

Повышение мышечного тонуса возможно нивелировать следующими приемами.

1. Пассивные движения в отдельных и смежных суставах в одном направлении и одной плоскости. Сеанс начинают с равномерных движений, а затем ускоряют или замедляют их под контролем тонуса участвующих в работе мышц. Также скорость не должна вызывать повышения спастики пораженных мышц, будучи при этом достаточно высокой. Следует избегать резких движений в 1-й момент растяжения, что может рефлекторно повысить мышечный тонус. Перед тренировкой проводят такие же движения на здоровых конечностях, затем активные движения выполняют одномоментно или чередуя с пассивными движениями на больной руке или ноге. Эти правила позволяют создать адекватные импульсы к центральной нервной системе с паретичной конечности для последующего восстановления двигательных навыков. Исходное положение для выполнения пассивных движений выбирают в соответствии с этапом восстановления: лежа на спине, на животе, на боку и т. д. Наиболее часто выполняют следующие движения:
   1. сгибание и вращение кнаружи плеча (участок руки от плечевого до локтевого сустава);
   2. разгибание и внутреннее вращение предплечья (участок от локтевого до лучезапястного сустава);
   3. разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца кисти;
   4. сгибание и вращение бедра (участок ноги от тазобедренного сустава до коленного) вокруг своей оси;
   5. сгибание голени при разогнутом бедре;
   6. тыльное сгибание и вращение кнутри стопы.
2. Направленное напряжение мышц антагонистов, т. е. мышц, по функции противоположных пораженным. Так, при спастическом парезе или параличе двуглавой мышцы плеча, расположенной на передней его поверхности, напрягают трехглавую, которая находится на задней; при поражении сгибателей кисти (находятся на передней поверхности предплечья и кисти) напряжение дают на разгибатели (соответственно, на задней поверхности предплечья и кисти). Исходное положение должно быть таково, чтобы спастичная мышца была наиболее расслаблена, точки ее прикрепления находились близко, а у антагонистичной мышцы, наоборот, далеко. Так, если поражена двуглавая мышца, то исходное положение - плечо поднято максимально кверху, локтевой сустав согнут, предплечье заведено за голову. Напряжение трехглавой мышцы достигается разгибанием руки в локтевом суставе и, соответственно, движением предплечья вверх и кнаружи.
3. Минимальные, строго дозированные напряжения в спастичных мышцах с последующим постепенным их уменьшением и увеличением. Такие упражнения позволяют в дальнейшем управлять состоянием пораженных мышц. Повышение силы спастичных мышц способствует снижению этой спастичности.

Основными составляющими лечебной гимнастики этого направления являются многократные повторения движений, движения с преодолением сопротивления, движения в разных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах. Эти упражнения выполняются с учетом следующих правил:

1. при нарастании мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить его;
2. вначале следует оттренировать движения в отдельных суставах в одной, затем в разных плоскостях и направлениях. После этого можно приступать к движениям в нескольких суставах. Такая последовательность позволяет предотвратить появление порочных сочетанных движений;
3. амплитуда движений должна нарастать постепенно от малой к большой вплоть до физиологической. При грубых парезах вначале объем движений может быть минимальным. Только после правильного выполнения полноценных движений с малой амплитудой можно увеличивать ее. Сам больной должен чувствовать увеличение объема своих движений, что важно и психологически;
4. укрепление мышц сочетают с их растяжением и увеличением длины, что также уменьшает спастичность;
5. ранний переход от изолированных движений к простейшим бытовым навыкам, которые так же, как и другие упражнения, многократно повторяют, увеличивают их амплитуду, преодолеваемое сопротивление. Так, пластмассовая посуда заменяется на керамическую, металлическую, легкая домашняя обувь - на тяжелую;
6. необходимо строго следить за равномерностью дыхания, отсутствием задержки на вдохе, напряжения; частота дыхательных движений должна составлять не более 24-26 в 1 мин даже в момент наибольшего напряжения.

Противосодружественные движения позволяют избежать порочных содружественных движений (синкинезий), которые могут возникать в процессе реабилитации. К таким синкинезиям относят "тройное укорочение" - одномоментное сгибание бедра, голени и стопы, что впоследствии препятствует ходьбе; разгибание ноги в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы - так называемая "ходьба косца". Такие содружественные движения легче предупредить. Для этого следует:

1. проводить лечение положением;
2. научить больного напрягать отдельные мышцы или их группы дозированно, начиная с минимального напряжения;
3. контролировать возможное появление содружественных напряжений и движений в конкретных мышцах. Для этого надо знать, в каких группах мышц они могут возникать при определенных движениях.

При появлении таких движений необходимо использовать следующие методики.

1. Если больной знает, в каких мышцах могли возникнуть синкинезии, то он может сознательно подавлять импульсы в этих группах мышц. При этом возможно уменьшение амплитуды нормального движения, его плавности, быстроты. Но это временные меры, которые позволяют избавиться от таких движений. По мере их исчезновения все качества основного движения можно восстановить.
2. При выраженных содружественных движениях проводят фиксацию одного или двух суставов, в которых они выражены в наибольшей степени. Это можно сделать лонгетой, эластичными бинтами. Так, фиксация локтевого сустава в полном разгибании или небольшом сгибании (угол 120-140°) позволяет выполнять свободные движения в плечевом суставе. Зафиксированное в положении максимального вращения кнаружи предплечье позволяет производить свободные движения в других частях руки, т. к. они всегда сопровождаются вращением предплечья кнутри. Фиксация должна производиться единой лонгетой.
3. Активное расслабление мышц, участвующих в содружественных движениях. Например, при сгибании ноги в тазобедренном суставе во время ходьбы происходит сгибание голени в коленном суставе. Для преодоления этого следует напрячь антагонистичные мышцы, т. е. те, которые позволят разогнуть голень, а именно четырехглавую мышцу бедра, расположенную на ее передней поверхности.
4. Противосодружественные движения и упражнения. Они производятся строго противоположно тем движениям, которые возникают при синергиях. Так, при "тройном укорочении" - сгибаниях бедра, голени и подошвенном сгибании стопы - осуществляют сгибание бедра, разгибание голени и противоположное сгибание стопы. При непроизвольном вращении предплечья кнутри и сгибании кисти в ответ на сгибание локтя противосодружественное движение нужно построить так: сгибание локтя, вращение предплечья кнаружи, разгибание кисти.

В целом все противосодружественные движения должны производиться с малой амплитудой и быть направлены на выполнение бытовых двигательных навыков (ходьба, пересаживание, действия с одеждой и предметами).

Восстановление двигательных навыков проводят, исходя из двигательной активности больного. Это наиболее наглядный раздел занятий, т. к. способствует адаптации пациента и окружающих в социально бытовом плане.

Навыки - вставания и ходьба

Навык перехода из положения сидя в положение стоя - вставание - утрачивается очень быстро даже при негрубых парезах. Движение должно быть построено следующим образом: вначале наклон туловища кпереди, чтобы линия, соединяющая два плечевых сустава, т. е. надплечья, находилась над линией, соединяющей два коленных сустава, а стопы были отодвинуты назад, за эту линию; затем собственно разгибание в коленных и тазобедренных суставах, после чего происходит подъем тела. В таком случае вставание не требует больших затрат энергии и сил. Если тонус в паретичной ноге слишком большой или она слаба для выполнения такого движения, то инструктор должен оказать противодействие на уровне больного колена рукой, своим коленом или другим способом. Переход из положения стоя в положение сидя производится в обратном порядке: сначала сгибание в коленных и тазобедренных суставах, затем наклон вперед всего корпуса и плеч. Тогда присаживание будет мягкое, без сотрясения всего тела. Как бы ни осуществлялось вставание и присаживание - при помощи инструктора, поручня или бруса - технология должна оставаться той же и быть прочно освоена больным.

Шаг - элемент ходьбы. Его следует отрабатывать, как только больному разрешено вставать. Иначе чаще всего формируются "тройное укорочение", или "ходьба косца". Рисунок шага должен выглядеть следующим образом: сгибание голени - сгибание бедра - разгибание голени - тыльное сгибание стопы. Голень сгибают изолированно, бедро при этом располагается вертикально. Бедро необходимо фиксировать в таком положении, создав ему упор. И только после освоения этого движения приступают к обучению шагу полностью. Для наиболее эффективного обучения инструктор придерживает бедро, разгибает голень, сидя на маленькой скамейке. При ходьбе впоследствии сопровождает больного, придерживает и поднимает голень при помощи бинта или другой тяги. Правильным шагу и ходьбе трость не мешает, а наоборот, служит поддержкой.

Комплекс физических упражнений обычно включает в себя 3 раздела: вводный, основной и заключительный. В целом комплекс зависит от степени нарушения двигательных функций.

При спастических парезах легкой степени начинают гимнастику с вводного раздела длительностью 4-5 мин: выполняются общеукрепляющие упражнения, возможно, с использованием гимнастической палки и других спортивных снарядов. Амплитуда движений при этом должна нарастать постепенно, следует активизировать фазу выдоха. Также выполняются изотонические и изометрические упражнения для мышц головы и шеи.

В основном разделе - 40-45 мин длительностью - выполняются противоспастические упражнения: активное дозированное напряжение и расслабление отдельных спастически измененных и напряжение паретичных мышц. Увеличение силы последних проводится в затрудненных условиях: тренировка происходит на разной скорости. При этом следует обучиться расслаблению "разогретых" и "холодных" мышц. Противоспастические и увеличивающие силу паретичных мышц упражнения можно сочетать с противосодружественными упражнениями. Лучше заниматься перед зеркалом. При этом возможно включение в арсенал упражнений ведение мяча, броски его в цель, имитацию гребли и лыжного хода с использованием эластичных тяг, фигурную ходьбу, ходьбу по "бегущей" дорожке, элементов соревнования на точные и быстрые движения (с того момента, когда разрешено вставать). Одновременно следят за пульсом, частотой дыхания, уровнем артериального давления. Прикладные и частично профессиональные навыки тренируют с особым вниманием к тем, которые утрачены в большей степени. Заключительный раздел продолжается 3-4 мин, включает в себя повторение противоспастических упражнений. Таким образом, длительность гимнастики составляет 47-54 мин.

Спастические парезы со средней степенью тяжести нарушений двигательных функций корригируются несколько иным образом. Вводный раздел также длится в среднем 4-5 мин, включает в себя общие дыхательные упражнения, общеукрепляющие разминочные упражнения, такие как повороты, наклоны корпуса, вращения в здоровых крупных суставах. В основной части (35-45 мин) выполняют следующие противоспастические упражнения: пассивные и полупассивные движения, дозированное напряжение мышц антагонистов, расслабление и напряжение мышц, растягивание. Сначала они проводятся в крупных суставах, а затем - в мелких. Для увеличения силы паретичных мышц рекомендуются движения в облегченных или затрудненных условиях, в соответствии с имеющейся силой. По возможности меняют исходные положения, многократно их повторяют. Также выполняют противосодружественные упражнения. Из двигательных навыков практикуют прикладные: вставание и стояние с поддержкой - брусья, манеж, костыли, козелки, трости. В дальнейшем - ходьба с теми же приспособлениями, туалет, одевание, использование бытовых приборов, пользование лифтом, передвижение по лестнице. Эти упражнения подразделяют на чисто восстановительные и компенсаторные. Заключительный этап длится 2-3 мин. В этот период происходит закрепление самых сложных движений, проводятся упражнения на координацию и равновесие. Необходимо обсуждать достигнутые успехи и отметить недостатки, которые в дальнейшем должны быть по возможности преодолены. В целом выполнение комплекса занимает 41-53 мин.

При спастических парезах с тяжелыми двигательными нарушениями вводный раздел занимает 5-7 мин и включает в себя общие и специальные дыхательные упражнения. Основной период в среднем продолжается 30-35 мин, однако в зависимости от переносимости выполняемых упражнений и интенсивности восстановления он может удлиняться или укорачиваться. Начинают с пассивных движений во всех суставах пораженной конечности (от мелких переходят к крупным). Следует избегать повышения тонуса в конечности, при этом добиваясь полного объема движений. Также выполняются идеомоторные упражнения (вначале импульсы посылают в более сохранные мышцы, а затем - в спастически измененные), рефлекторные упражнения - повороты головы и шеи, сгибания - разгибания, наклоны (т. е. в основном шейно тонические), которые чередуют с дыхательными упражнениями.

Полуактивные упражнения начинают с наименьшими напряжением и амплитудой и дозированным расслаблением.

Вначале их выполняют на сохранной конечности. При наличии поворотного стола выполняется ортостатическая гимнастика с постепенным увеличением наклона стола. Обучаются поворотам в постели, используя здоровые конечности и не допуская задержки дыхания. Сначала с активной, а затем с пассивной поддержкой обучаются переходу в сидячее положение. В качестве пассивной поддержки можно использовать подушки, спинку и сиденье стула, манеж. Заключительный раздел занимает 3-4 мин и заключается в повторении пассивных движений в мелких суставах всех конечностей, а также лечение положением. В конце занятия необходимо отметить, какие успехи в очередной раз были достигнуты. 38-46 мин - приблизительное общее время проведения комплекса упражнений.

При вялых парезах и параличах задачами лечебной физкультуры являются адекватное напряжение пораженных мышц для увеличения их силы и повышения тонуса; улучшение кровоснабжения и питания мышц, для чего используются рефлекторное напряжение и идеомоторные упражнения; предупреждение и устранение контрактур и тугоподвижности в суставах, а также порочных компенсаторных движений, которые возникли на разных этапах реабилитации. Для решения этих задач подбирается комплекс упражнений в соответствии с имеющимися на данный момент двигательными возможностями пациента.

Есть несколько групп приемов, способствующих устранению вялых парезов.

1. Повышение силы паретичных мышц возможно с помощью приемов, облегчающих и затрудняющих движения. На примере упражнения при парезе четырехглавой мышцы бедра можно рассмотреть приемы облегчения движений. Исходное положение - лежа на противоположном боку; больное бедро и голень находятся на подвесах, с которыми исчезает трение о поверхность; голень согнута, а бедро разогнуто назад. Таким образом, точки прикрепления четырехглавой мышцы в наибольшей степени отдалены, в то время как точки прикрепления мышц бедра задней группы приближены, не препятствуя движению четырехглавой мышцы. При этом горизонтальное положение ноги облегчает движения голени и стопы, что обнаруживает любые функциональные возможности пораженной мышцы. Очень важно, чтобы сам больной осознал это. Функция бедра в данном случае дополнительно будет усиливаться с помощью приемов затруднения движений. К ним относятся:
   1. многократно повторяемые движения в одной плоскости до возникновения чувства усталости;
   2. повторение движений в плоскостях от горизонтальной до вертикальной;
   3. увеличение сопротивления движению при помощи эластичных тяг, грузов, а также рук инструктора. В этом случае точка приложения сопротивления, его сила и продолжительность подбираются в зависимости от двигательных возможностей больного и могут меняться;
   4. положение, при котором вместо удаления точек прикрепления пораженной мышцы и приближения точек прикрепления антагонистичных ей мышц (как в облегчающих движения приемах), наоборот, происходит сближение точек прикрепления пораженной мышцы, что и затрудняет ее работу.
2. Упражнения, направленные на правильное взаимодействие паретичных и здоровых мышц. К ним относят упражнения на улучшение согласованности работы двух и более суставов или мышечных групп. Эти упражнения следует выполнять особенно при обнаружении несогласованности в движениях суставов по времени от начала до остановки движения, интенсивности развиваемого в разных группах мышц усилия, размахе и направлении движения или последовательности отдельных движений, необходимых для выполнения в целом какого либо двигательного акта. Такие упражнения могут выполняться как самостоятельно, так и с помощью тренажеров, тремографов, которые позволяют регистрировать скорость движений, правильность их направления и устранять побочные движения и излишнюю степень размаха.
3. С помощью идеомоторных и рефлекторных упражнений возможно получить первичные, изначальные напряжения в глубоко паретичных мышцах, что будет являться в дальнейшем основой для восстановления движений в них.
4. При вялых парезах и параличах часто развиваются контрактуры и тугоподвижности в суставах. Для их устранения необходимы массаж, лечение положением, а также следующие упражнения:
   1. редрессирующие движения с постепенно увеличивающейся амплитудой, находящиеся на грани, но не переступающие болевой порог;
   2. укрепление мышц, противоположных по действию тем, которые вовлечены в контрактуру. Например, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе усиливают разгибатели предплечья, прежде всего трехглавую мышцу плеча;
   3. увеличение объема движений под силой тяжести собственного тела или его части. Так, при контрактуре в голеностопном суставе нужно встать на край небольшой платформы (край должен проходить поперечно посередине стоп) и опускать пружинящими движениями стопы с ее края до пола, опираясь на пораженную ногу, т. е. перенося вес тела на нее. Колени должны быть выпрямлены. Движения можно выполнять попеременно или одновременно, с возрастающей амплитудой.
5. Необходимо предупреждать и устранять порочные спонтанные движения. Больной должен сознательно выполнять вначале отдельные элементы двигательного акта, связки между ними, а затем движение в целом.

Помимо лечебной гимнастики, при вялых парезах и параличах необходимы массаж и лечение положением, в частности с использованием поворотного стола, которые могут быть как частью тренировки, так и выполняться самостоятельно. При этом продолжительность их составляет 30-40 мин.

Как и при спастических, при вялых парезах и параличах комплекс упражнений состоит из вводного, основного и заключительного разделов. Для больных с грубыми парезами и параличами вводный раздел включает в себя тонизирующий массаж пораженных мышц, общие дыхательные упражнения и общеукрепляющие упражнения для корпуса. Исходное положение - горизонтальное. Продолжительность составляет в среднем 8-10 мин. Основная часть длится 30-35 мин. Она включает в себя:

1. пассивные движения в паретичных участках, совершаемые в разных плоскостях. При контрактурах выполняют редрессацию;
2. идеомоторные и/или рефлекторные движения, которые должны сознательно контролироваться больным;
3. активные движения по горизонтали на подвесах, по скользящей поверхности или с преодолением силы трения (в соответствии с функциональными возможностями паретичных конечностей). Число их зависит от усталости мышц. После них следует отдых 2-3 мин;
4. тренировка отдельных компонентов движений (скорость, ускорение, начало движения, внезапные остановки);
5. статические упражнения для пораженных мышц, после которых следует отдых 2 мин. Следует обращать внимание на ритм дыхания и не задерживать дыхание на вдохе;
6. обучение важнейшим двигательным навыкам, таким как сидение, пользование бытовыми предметами, а также переход в вертикальное положение, не допуская формирования порочных компенсаций;
7. отдельные упражнения на точность, меткость, равновесие, т. е. для повышения координации движений. Их можно выполнять как лежа, так и сидя.

Заключительный раздел занятия составляет 5-6 мин. В это время проводят расслабляющий массаж, дыхательные упражнения, акцентируя внимание на выдохе, при необходимости - локальные дыхательные упражнения. Весь комплекс упражнений занимает 43-51 мин.

Больные с парезами средней и легкой степеней тяжести могут выполнять следующий комплекс. Вводный раздел составляет 5-6 мин, проводится в исходном положении сидя или стоя. Его содержанием являются тонизирующий массаж паретичных мышц и общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей. В основном разделе выполняются следующие упражнения:

1. активные вертикальные движения с преодолением сопротивления - массы нижележащего сегмента конечности, груза, эластичных тяг под контролем мышечного утомления;
2. тренировка отдельных компонентов движения (см. упражнения для больных с тяжелыми парезами и параличами) с усложнениями - искусственное увеличение веса конечности, под уменьшенным контролем зрения, при утомлении мышцы;
3. напряжение мышц в статическом режиме при предварительно отдаленных или приближенных точках прикрепления соответствующих мышц. Упражнение необходимо проводить без задержки дыхания на вдохе, после него следует отдых 2-3 мин;
4. выполнение элементов игры и спортивных упражнений, например бить по боксерской груше, имитировать греблю на байдарках, ход на лыжах, исполнять элементы баскетбола, волейбола, тенниса, футбола (не только бить по футбольному мячу, но и вести его). Описанные движения следует выполнять только с участием тех групп мышц, в которых нет порочных движений;
5. восстановление или компенсаторное обучение наиболее значимым бытовым и профессиональным навыкам, таким как сложные виды ходьбы, одевание, туалет, еда, письмо; выполнение занятий на специальных стендах и тренажерах. Необходимо выполнять самостоятельно "домашние задания" по бытовым навыкам.

Длительность основного раздела занятий составляет 35-40 мин.

В заключительном разделе (6-7 мин) выполняется успокаивающий массаж, повторяются наиболее сложные движения и упражнения для "домашнего задания". В целом комплекс занимает 46-53 мин.